این پرسشنامه توسط استفان ووندن بروک و هانس برتمن(1995) ساخته شده و از 56 سوال تشکیل شده است.و5 شاخص درباره صمیمی بودن در ازدواج را می سنجد.شاخص های این پرسشنامه عبارتند از:- شاخص صمیمیت (مسائل ومشکلات مربوط به صمیمی بودن )با 14گزینه
- میزان توافق زوجین با 12گزینه
- میزان میزان صادق بودن با 12 گزینه
- علاقه ومحبت داشتن به یکدیگر با 8گزینه
- میزان پایبندی به تعهدات با10گزینه
این پرسشنامه دارای 41 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ابعاد صمیمیت زناشویی (صمیمیت عاطفی، صمیمت روانشناختی، صمیمت عقلانی، صمیمت جنسی، صمیمت بدنی، صمیمت معنوی، صمیمت زیباشناختی، صمیمت اجتماعی- تفریحی) می باشد. طیف پاسخگویی آن در هر سوال از عدد 1 تا 10 مشخص گردیده است و لذا، احتیاجی به محاسبه امتیاز هر گزینه ندارد. در جدول زیر ابعاد پرسشنامه و نیز سوالات مربوط به هر بعد ارائه شده است:
بعد
سوالات مربوطه
صمیمیت عاطفی
5-1
صمیمت روانشناختی
10-6
صمیمت عقلانی
15-11
صمیمت جنسی
20-16
صمیمت بدنی
25-21
صمیمت معنوی
31-26
صمیمت زیباشناختی
36-32
صمیمت اجتماعی- تفریحی
41-37