این پرسشنامه دارای 18 سوال بوده و هدف آن بررسی عوامل موثر در گرایش به اعتیار از ابعاد مختلف (عوامل فردی، عوامل خانوادگی و محیطی، عوامل اجتماعی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه
کاملا مخالفم
مخالفم
نظری ندارم
موافقم
کاملا موافقم
امتیاز
1
2
3
4
5