این ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺗﻮﺳﻂ وﻳﻠﻜﺎت و ﻫﻤﻜﺎران (2011) ﺗﻬﻴﻪ ﺷﺪه و ﻣﺸﻜﻼت ﻳﺎدﮔﻴﺮی را ﻣﺘﺸﻜﻞ از ﭘﻨﺞﻋﺎﻣﻞ اﺳﺎﺳﻲ ﺧﻮاﻧﺪن، ﺣﺴﺎب ﻛﺮدن، ﺷﻨﺎﺧﺖ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ، اﺿﻄﺮاب اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ و ﻋﻤﻠﻜﺮدﻫﺎی ﻓﻀﺎﻳﻲ ﻣﻲداﻧﺪ ﻛﻪ ﻣﻮﺟﺐ ﻣﺸﻜﻼت ﻳﺎدﮔﻴﺮی ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ. اﻳﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﻛﻪ از 20 آﻳﺘﻢ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ، ﺗﻮﺳﻂ واﻟﺪﻳﻦ داﻧﺶ آﻣﻮزان ﺗﻜﻤﻴﻞ ﻣﻲ ﺷﻮد. ﭘﺎﺳﺦ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻋﺒﺎرت در ﻳﻚ ﻣﻘﻴﺎس ﻟﻴﻜﺮت 5 درﺟﻪای از ً اﺻﻼ (1) ﺗﺎ ﻫﻤﻴﺸﻪ (5) ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. بر طبق جدول زیر:
گزینه
اصلا
به ندرت
گاهی
بیشتر اوقات
همیشه
امتیاز
1
2
3
4
5