این پرسشنامه دارای 21 سوال بوده و هدف آن ارزیابی ارتباط دانش آمزان با مدرسه و ابعاد آن (وابستگی به مدرسه، التزام در مدرسه، تعهد به مدرسه، روابط با همسالان) است. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه
خیلی کم
کم
نه کم نه زیاد
زیاد
خیلی زیاد
امتیاز
1
2
3
4
5