این پرسشنامه دارای 20 سوال بوده و هدف آن بررسی منابع دریافت اطلاعات جنسی فرزندان (خانواده، دوستان، مدرسه و رسانه) می باشد. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت پنج گزینه ای بوده که امتیازات مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
گزینه
بسیار کم
کم
گهگاهی
زیاد
بسیار زیاد
امتیاز
1
2
3
4
5